????換臉第一人死亡：有關(guān)免疫抑制劑
????國內(nèi)換臉第一人離奇死亡。 據(jù)推測，可能是因?yàn)闆]有按時服用免疫抑制劑，也可能是因?yàn)槊庖咭种苿淼母弊饔盟?。對于接受移植的患者而言，免疫抑制劑就像是陽光和雨露，一旦停服，生命也會危在旦夕?/p>
????國內(nèi)換臉第一人的離奇死亡
????2008年末，媒體傳來消息說，中國換臉第一人李國興離奇死亡，死因不明?！袄顕d去年6月底去世后好幾天，村干部才打電 話告訴我這個消息。當(dāng)時已經(jīng)土葬，按照傈僳族的民俗，死者不能再挨刀，故無法進(jìn)行尸檢以及后續(xù)研究，所以也無法得知真正的死亡原因。”為李國興進(jìn)行面部移植手術(shù)的郭樹忠醫(yī)生告訴本刊記者，“有報道說死因和免疫抑制劑有關(guān)，這有很大的可能性。在他回到家鄉(xiāng)后，會不定期停藥，有時還吃草藥代替?！?/p>
????2006年4月13日，西安市西京醫(yī)院整形外科主任郭樹忠為李國興實(shí)施了全球第三例換臉手術(shù)，曾是當(dāng)時轟動一時的新聞。李國興是云南省怒江州蘭坪縣啦井鎮(zhèn)新建村村民，傈僳族人。2003年的一天，他遭黑熊攻擊，結(jié)果臉部右側(cè)幾乎全部毀損。西京醫(yī)院免費(fèi)為他換臉成功后，他才重拾了生活的信心。為了照顧遠(yuǎn)在家鄉(xiāng)的一雙兒女，他不顧醫(yī)生留院觀察的勸阻，于2007年12月背著藥物登上了返鄉(xiāng)的飛機(jī)。
????在郭樹忠眼里，李國興的家鄉(xiāng)是他“見過的最窮的地方”。“李國興家更是家徒四壁，全部財產(chǎn)加起來價值不超過100元?！薄拔覀冏邥r反復(fù)交待，藥一定不能停，但是作為一個農(nóng)民，他可能會覺得，能活下去就會永遠(yuǎn)活下去，就像種莊稼或者種樹一樣?！惫鶚渲艺f。他說的藥就是免疫抑制劑。
????“移植手術(shù)后面臨的最大挑戰(zhàn)就是排斥反應(yīng)，做過移植的病人，必須終身服用免疫抑制劑，否則移植上的皮膚在接下來的幾天內(nèi)就會發(fā)紅發(fā)腫，必須將其去除。只有長期服用，才會‘欺騙’免疫系統(tǒng)接受外來的組織和器官。”郭樹忠說。
????李國興在手術(shù)結(jié)束后服用的免疫抑制劑是普樂可復(fù)(他克莫司)和驍悉(麥考酚酸酯)，劑量隨時間推移逐漸降低，均由西京醫(yī)院免費(fèi)提供。但是，“是藥三分毒”，再加上免疫抑制劑需要終身服用，毒性的積累不可小覷?！懊庖吡Ρ灰种瓶赡軙霈F(xiàn)感染、惡性腫瘤以及代謝等問題?！惫鶚渲艺f。
????李國興去世前3周，郭樹忠?guī)е绹剿黝l道的記者去李國興的家鄉(xiāng)采訪，拍攝了一部叫做《換臉術(shù)》(Face Transplant)的紀(jì)錄片。那時，他帶李國興去縣醫(yī)院查體，檢查結(jié)果并沒有出現(xiàn)感染和惡性腫瘤，但是出現(xiàn)了高血糖癥狀?！案哐鞘欠妹庖咭种苿淼母弊饔弥唬绻怀砸种蒲堑乃幬?，也可能會導(dǎo)致死亡?！惫鶚渲艺f，“不過，這只是我的個人看法，在和醫(yī)院的內(nèi)分泌專家進(jìn)行交流時，他們說不太可能因血糖高而致死?！?/p>
????做派保守的免疫系統(tǒng)
????“不僅在面部移植領(lǐng)域，在任何器官移植領(lǐng)域，免疫抑制劑都是一部重頭戲。 可以說，器官移植領(lǐng)域就是伴隨著免疫抑制劑的進(jìn)步發(fā)展起來的。”約翰·馮(John Fung)教授告訴本刊記者。他是美國克里夫蘭臨床基金會普外科主任，于2004年在俄亥俄州成立了克里夫蘭臨床移植中心。去年12月，這個中心剛剛成功實(shí)施了美國第一例、全球第四例換臉手術(shù)。
????約翰·馮出身匹茲堡大學(xué)移植中心，師從“肝移植之父”托馬斯·斯達(dá)澤(Thomas Starzl)，后來成為這個世界頂級器官移植中心的主任。用北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科主任冷希圣的話來說，全世界的肝移植醫(yī)生幾乎都是匹茲堡移植中心培訓(xùn)出來的。
????“沒有免疫抑制劑的器官移植手術(shù)是不可能成功的?！瘪T告訴本刊記者。在他的印象里，1954年之前器官移植只是科幻小說的內(nèi)容，縱使將器官移植進(jìn)去，也會很快發(fā)生排斥反應(yīng)。
????上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科教授唐孝達(dá)告訴本刊記者：“排斥反應(yīng)這一關(guān)一定是會遇到的。人體遇到不屬于自己的東西，一定要想辦法把它排出去，所以我們叫‘排斥’、‘排異’，就是排他的意思。免疫抑制劑的作用就是把這個‘軍隊(duì)’的成員都關(guān)起來不讓它們出來，因?yàn)樗鼈円怀鰜砭鸵岩迫氲呐K器抓起來殺掉?！?/p>
????免疫系統(tǒng)的做派非常保守，它所追求的就是穩(wěn)定壓倒一切。所以在移植領(lǐng)域，免疫系統(tǒng)成了醫(yī)生的眼中釘、肉中刺，成了手術(shù)需要解決的最重要的問題之一?！俺送央p生者之外，所有的移植都會發(fā)生排斥反應(yīng)。就拿肝移植來說，排斥方式有三種，一種是剛剛把血管接通，移植來的肝臟在幾分鐘、一小時之內(nèi)就變黑了，立刻會死掉，這是所謂的‘超級排斥反應(yīng)’;還有一種最常見，叫做‘急性排斥反應(yīng)’，不是說手術(shù)后立刻就會發(fā)生，可能是很長時間才發(fā)生，也可能反復(fù)發(fā)作，病人術(shù)后用于維持的藥物多半都是預(yù)防治療急性排斥;還有一種是‘慢性排斥反應(yīng)’，比如兩個人就是合不來，今天問題解決了，明天又有新問題，最后還是鬧崩了。到目前為止，慢性排斥反應(yīng)沒有辦法解決，移植后病人可能活不久也可能活10年、20年，最終這移植的器官還是死掉了。”冷希圣告訴本刊記者。
????由藥物開啟的新時代
????正是因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)的特殊性，再回過頭來觀看器官移植史時，就是一段和免疫系統(tǒng)相抗衡的歷史。
????“早期醫(yī)生采用全身X射線照射，來防止排斥反應(yīng)的發(fā)生，結(jié)果收效甚微?！碧菩⑦_(dá)告訴本刊記者。1954年，美國醫(yī)生約瑟夫·默里(Joseph Murray)為一對同卵雙生兄弟進(jìn)行腎移植獲得成功，其后的4年內(nèi)又進(jìn)行了6例這樣的手術(shù)。1962年，醫(yī)生將硫唑嘌呤用作免疫抑制劑，腎移植患者才能夠存活較長時間。從此，腎移植成為定型的外科手術(shù)，用于臨床治療慢性腎功能衰竭，使得臨床腎移植進(jìn)入了一個新的時代。到上世紀(jì)70年代末，由于采用硫唑嘌呤和強(qiáng)的松的聯(lián)合免疫抑制維持療法，實(shí)體腎移植術(shù)的一年存活率達(dá)到了50%左右，默里醫(yī)生也因其開創(chuàng)性的工作而榮獲1990年諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎。到目前，腎移植的成功率已經(jīng)達(dá)到了90%，有一些腎移植40年的人仍然活著。
????腎移植手術(shù)的成功鋪平了其他器官移植的道路。上世紀(jì)60年代，人類成功實(shí)施了第一例肝移植、胰腺移植和心臟移植手術(shù)。1963～1967年，匹茲堡大學(xué)移植中心的托馬斯·斯達(dá)澤醫(yī)生大膽嘗試了8例人類肝移植手術(shù)，但是由于各種原因，病人中存活最長的只有23天。那個時候，醫(yī)生的白大褂常常浸滿血水，斯達(dá)澤也常常被噴得滿臉是血。在整個上世紀(jì)六七十年代，因?yàn)榇婊盥侍?，肝移植一直處于臨床研究階段，沒有成為一種臨床治療方式得到廣泛應(yīng)用，肝移植在人們眼里十分危險并且不可靠。
????1979年，環(huán)孢素A的出現(xiàn)徹底改變了臨床移植的面貌。不久人們發(fā)現(xiàn)，環(huán)孢素A的使用能夠使肝移植的存活率從以前的30%提高到70%。70%的存活率意味著肝移植終于可以結(jié)束漫長的臨床試驗(yàn)期，正式走進(jìn)各大醫(yī)院的手術(shù)室。但是，不可逆轉(zhuǎn)的排斥和心血管疾病仍然存在。
????1990年12月30日，《紐約時報》頭版頭條的新聞名為《匹茲堡的神奇藥物》(The Drug That Works in Pittsburgh)，匹茲堡大學(xué)移植中心將新藥他克莫司用于肝移植后的免疫治療獲得成功。他克莫司就是李國興所服用的普樂可復(fù)，于1989年用于臨床。“從此以后器官移植進(jìn)入了一個新的時代，到目前為止，較好的肝移植中心患者一年存活率已經(jīng)達(dá)到90%。從肝移植開始，他克莫司逐步被應(yīng)用于胰腺、腎臟、心、肺等各種實(shí)體器官的移植中，讓所有種類的器官移植存活率大大提高?！瘪T告訴本刊記者。
????目前，環(huán)孢素A、麥考酚酸酯、他克莫司是免疫抑制劑的三大主流品種，臨床上通常采取聯(lián)合用藥，不斷調(diào)整用量來抑制病人的免疫系統(tǒng)。但是，目前的藥物仍然不夠理想，縱使新型的免疫抑制劑還在不斷出現(xiàn)，也沒有解決慢性排斥反應(yīng)問題。唐孝達(dá)舉了個例子：“有一個衡量辦法叫做‘半數(shù)存活期’，就是患者生存時間的1/2，也就是說到某個時候有一半的人會去世。當(dāng)年環(huán)孢素的半數(shù)存活期是7～8年，他克莫司問世之后又得以延長到目前的近10年，并沒有得到顯著提高?！?/p>
????如果能解決慢性排斥反應(yīng)，副作用能更小一點(diǎn)，李國興或許會活得久一些?！皩τ趽Q臉手術(shù)而言，技術(shù)本身已經(jīng)不再是個難題，存活率是個關(guān)鍵，我們期待更好的免疫抑制劑出現(xiàn)。”郭樹忠告訴本刊記者。來源：三聯(lián)生活周刊
????無排斥移植為期尚遠(yuǎn)
????——訪克里夫蘭臨床基金會普外科主任約翰·馮
????約翰·馮(John Fung)是美籍華裔，但不會說中文，只會用繁體寫自己的中文名字“馮宙麟”，而且“麟”字只會寫一大半。 他于1980年獲得免疫學(xué)博士學(xué)位，于1984年進(jìn)入匹茲堡大學(xué)移植中心，師從“肝移植之父”托馬斯·斯達(dá)澤，后來成為這個世界頂級器官移植中心的主任，并于2004年在俄亥俄州成立了克里夫蘭移植中心。用人民醫(yī)院肝膽外科主任冷希圣的話來說，全世界的肝移植醫(yī)生幾乎都是匹茲堡移植中心培訓(xùn)出來的。
????三聯(lián)生活周刊：免疫抑制劑大大提高了病人的存活率，盡管他克莫司已經(jīng)出現(xiàn)20多年了，為何還說它是新型免疫抑制劑？而環(huán)孢素則被劃為傳統(tǒng)的免疫抑制劑，這是怎么劃分的？免疫抑制劑的發(fā)展方向是什么？
????馮：他克莫司于1994年獲得美國食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)的批準(zhǔn)，之后在全世界普遍應(yīng)用，在中國上市也已經(jīng)10年，從這點(diǎn)說它不再是一個新藥。但是它大大提高了器官移植的存活率，開辟了一個新階段。至于日后研制新的免疫抑制劑，不見得能進(jìn)一步有效提高存活率，因?yàn)槠諛房蓮?fù)已經(jīng)將存活率提高到一定水平，所以未來的方向是如何減少藥物毒副作用，提高安全性，這是一個新的方向。
????三聯(lián)生活周刊：在免疫抑制劑的歷史上，您認(rèn)為哪種藥物最具里程碑效果？
????馮：硫唑嘌呤、環(huán)孢霉素和他克莫司都非常重要，其中1987年出現(xiàn)的他克莫司或許更重要一些。它的藥效是環(huán)孢素A的10～100倍，發(fā)生的排斥反應(yīng)更少，副作用更低，使得所有種類的器官移植存活率均大大提高。在美國，他克莫司的使用率占到了90%，環(huán)孢素A占10%。
????三聯(lián)生活周刊：不同器官發(fā)生排斥反應(yīng)的程度是否不同？哪一種最嚴(yán)重？
????馮：這和器官有關(guān)，肺和小腸比心臟、腎和肝臟更容易發(fā)生排斥反應(yīng)，其中肝臟發(fā)生的排斥反應(yīng)要輕微一些。一部分原因是因?yàn)榻M成器官的細(xì)胞類型不同，移植器官中樹突狀細(xì)胞越多，越有可能發(fā)生排斥反應(yīng)。每一種器官發(fā)生排斥反應(yīng)都非常嚴(yán)重，以上說到的器官中，相對而言，肝臟把自己保護(hù)得最好。
????三聯(lián)生活周刊：既然免疫抑制劑有毒副作用，如何才能更好地使用它，從而降低不良作用？
????馮：較顧慮的問題就是醫(yī)生給病人使用了太多的免疫抑制劑，這是毒副作用產(chǎn)生的最主要原因，而且一旦免疫系統(tǒng)被過度抑制，就會造成腫瘤、腎功能降低或者其他問題的產(chǎn)生。一種治療方式不能夠覆蓋所有的病人，所以要針對每個人不同的狀況，分別制定合適的方案。免疫抑制劑的使用是非常藝術(shù)的，就像調(diào)雞尾酒一樣，有的人喜歡這種口味，有的人喜歡那種口味，有喜歡烈酒的，有喜歡溫和一點(diǎn)的。免疫抑制劑的使用是醫(yī)生需要掌握的藝術(shù)，要因人而異，用這種概念來處理病人。
????三聯(lián)生活周刊：國際知名學(xué)術(shù)期刊經(jīng)常會刊登一些無排斥移植成功的例子，為何人體會產(chǎn)生免疫耐受？他們是否在以后的生活里完全不需要服用免疫抑制劑？這方面的前景如何？
????馮：為何有些人會產(chǎn)生耐受現(xiàn)象，這個問題還沒有答案，但是肝移植病人更容易出現(xiàn)這種情況。至于他們是否還需要終身服用免疫抑制劑，這個問題也沒有答案。一些病人余生都不需要服用，一些人可能幾年不需要服用。
????現(xiàn)在的研究主要還是朝向免疫耐受，正常情況下因?yàn)槠鞴偈莵碜詣e人的，所以體內(nèi)的免疫作用就會抵抗外來的器官，產(chǎn)生排斥反應(yīng)。免疫耐受就是讓病人的免疫系統(tǒng)不去抵抗外來的器官，而認(rèn)為是自己的一部分，所以要想辦法訓(xùn)練免疫系統(tǒng)“認(rèn)識”外來物，這叫做誘導(dǎo)耐受。此外還有嵌合體耐受，移入肝臟中的淋巴細(xì)胞會游走遷移到人體內(nèi)，被稱為過路白細(xì)胞，這是引發(fā)排斥反應(yīng)的重要細(xì)胞。在一定條件下，它會和原有的白細(xì)胞形成嵌合體，讓受體本身和供體器官同時接受，實(shí)質(zhì)上是患者體內(nèi)同時存在可以相互識別的工體和受體的兩套免疫細(xì)胞。不過目前只進(jìn)行了一些基礎(chǔ)研究，要真正實(shí)現(xiàn)無排斥移植，我覺得需要一個比較長的時間，并不容易成功。
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